Programa de Asistencia para Pacientes
El Programa de Asistencia para Pacientes (PAP) de Novo Nordisk se basa en nuestro compromiso con las personas que viven con hemofilia y trastornos hemorrágicos poco comunes. Este programa proporciona medicamentos sin costo para quienes cumplan con el perfil.
Si se autoriza, usted podría recibir gratis medicamento de Novo Nordisk para la hemofilia y trastornos hemorrágicos poco comunes. No hay costos de inscripción ni cuotas mensuales por participar.
Programa de Asistencia para Pacientes
El Programa de Asistencia para Pacientes (PAP) de Novo Nordisk se basa en nuestro compromiso con las personas que viven con hemofilia y trastornos hemorrágicos poco comunes. Este programa proporciona medicamentos sin costo para quienes cumplan con el perfil.
Si se autoriza, usted podría recibir gratis medicamento de Novo Nordisk para la hemofilia y trastornos hemorrágicos poco comunes. No hay costos de inscripción ni cuotas mensuales por participar.
Vea si reúne el perfil para el PAP
Requisitos de elegibilidad:
- Soy ciudadano de Estados Unidos o residente legal
- Los ingresos totales de mi hogar son iguales o inferiores al 400 % del nivel federal de pobreza (FPL). Ingrese al sitio sitio web de NeedyMeds, donde se enumeran las pautas actuales del FPL
- No tengo cobertura para recetas, como una HMO o PPO, y no reúno los requisitos para ningún otro programa federal, estatal o gubernamental como Medicare o Medicaid
- A los pacientes que cumplan con los requisitos para recibir el beneficio para recetas de Medicaid o del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) se les debe haber negado la inscripción, incluido haber agotado todos los recursos, para que puedan recibir el PAP
- Los pacientes que cumplan con el perfil para Medicare, pero que no tengan cobertura de la Parte D de Medicare, tienen que haber solicitado un Subsidio por Bajos Ingresos (LIS) a la Administración del Seguro Social (SSA) y que se lo hayan negado. Para solicitar un LIS, llame a la SSA al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) o visite su sitio web
- Me han recetado un producto Novo Nordisk de factor para un padecimiento indicado
¿Preguntas? Llame al número gratuito de Novo Nordisk 1-844-668-6732.
Cómo solicitar
PASO 1
Descargue la solicitud y llénela
- Conteste las secciones siguientes:
- Datos del paciente
- Certificación y autorización del paciente
PASO 2
Reúna los documentos requeridos
- Se necesita un comprobante de ingresos. Haga una copia de uno de los documentos siguientes para demostrar su ingreso anual bruto ajustado:
- los 2 talones más recientes de su cheque de nómina o declaraciones de ingresos de todos los miembros de su hogar
- Declaración de impuestos federales sobre la renta del año pasado (1040)
- Declaraciones de ingresos del Seguro Social, pensiones y otros ingresos, incluidos los intereses de los dividendos
- Formulario W-2 o 1099 del año pasado (o el más reciente)
- Declaración de beneficios por desempleo
- Carta de negativa de Medicaid, Asuntos de Veteranos o de ayuda Extra/LIS (según corresponda, las cartas de negativa deberán presentarse junto con la solicitud y estar fechadas dentro de un plazo de 1 año de haber solicitado el PAP)
- La receta con la cantidad exacta y límites de análisis
Importante
Se considerarán incompletas las solicitudes nuevas y de renovación anual que no incluyan los comprobantes de ingresos.
PASO 3
Lleve a su proveedor de servicios para la salud la solicitud y la documentación requerida
- Su proveedor de servicios para la salud deberá:
- Llenar la sección Información del Proveedor en la solicitud
- Firmar y fechar la solicitud
- Envíe por fax los documentos requeridos al 1-866-488-6576, o por correo a: NovoCare® PO Box 18648, Louisville, KY 40261-9961, o bien escanéelos y envíelos por correo electrónico a: MyNovoSecureSupervisor@MyNovoSecure.com
Dé un máximo de 10 días hábiles para hacer el procesamiento.
Programa de eliminación segura
Es importante que deseche de forma adecuada sus productos Novo Nordisk usados.
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- Los ingresos totales de mi hogar son iguales o inferiores al 400 % del nivel federal de pobreza (FPL). Ingrese al sitio sitio web de NeedyMeds, donde se enumeran las pautas actuales del FPL
- No tengo cobertura para recetas, como una HMO o PPO, y no reúno los requisitos para ningún otro programa federal, estatal o gubernamental como Medicare o Medicaid
- A los pacientes que cumplan con los requisitos para recibir el beneficio para recetas de Medicaid o del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) se les debe haber negado la inscripción, incluido haber agotado todos los recursos, para que puedan recibir el PAP
- Los pacientes que cumplan con el perfil para Medicare, pero que no tengan cobertura de la Parte D de Medicare, tienen que haber solicitado un Subsidio por Bajos Ingresos (LIS) a la Administración del Seguro Social (SSA) y que se lo hayan negado. Para solicitar un LIS, llame a la SSA al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) o visite su sitio web
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PASO 2
Reúna los documentos requeridos
- Se necesita un comprobante de ingresos. Haga una copia de uno de los documentos siguientes para demostrar su ingreso anual bruto ajustado:
- los 2 talones más recientes de su cheque de nómina o declaraciones de ingresos de todos los miembros de su hogar
- Declaración de impuestos federales sobre la renta del año pasado (1040)
- Declaraciones de ingresos del Seguro Social, pensiones y otros ingresos, incluidos los intereses de los dividendos
- Formulario W-2 o 1099 del año pasado (o el más reciente)
- Declaración de beneficios por desempleo
- Carta de negativa de Medicaid, Asuntos de Veteranos o de ayuda Extra/LIS (según corresponda, las cartas de negativa deberán presentarse junto con la solicitud y estar fechadas dentro de un plazo de 1 año de haber solicitado el PAP)
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Importante
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MyNovoSecure.com
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