Programa de Tarjeta de Ahorro para diabetes

Tarjeta de Ahorro Novo Nordisk

Elegibilidad y restricciones:

Para hacer válida esta oferta, el paciente debe tener una receta vigente de la marca que se le surtirá. Se requiere que la receta incluya el número de identificación de quien la prescribe. El paciente no reúne los requisitos si participa, si busca obtener reembolso o si presenta una reclamación de reembolso en algún programa de atención médica federal o estatal con cobertura para medicamentos con receta, como Medicaid, Medicare, Medigap, VA, DOD, TRICARE o alguno similar ya sea federal o estatal (todos programas del gobierno), o bien en donde las leyes lo prohíban. El paciente deberá estar inscrito y buscar obtener un reembolso o presentar una reclamación de reembolso en algún plan de seguro comercial. La marca y la receta que se surtirá deberán estar cubiertas por el plan de seguro comercial del paciente. La oferta excluye a los pacientes que paguen en efectivo. Esta oferta no puede canjearse por efectivo. Al usar esta oferta, hace constar que cumple con los criterios de elegibilidad y que cumplirá con los términos y condiciones que aquí se describen, y que no buscará obtener reembolso por ningún beneficio que haya recibido mediante esta tarjeta. Los criterios de elegibilidad y las restricciones, así como los detalles de las ofertas de Novo Nordisk pueden cambiar ocasionalmente; consulte la versión más reciente en esta página web. Periódicamente podríamos solicitarle una reconfirmación de la información para asegurar que los datos son correctos y que se cumple con las condiciones. Los pacientes que tengan preguntas sobre la Tarjeta de Ahorro pueden llamar al 1-877-304-6855.

Esta oferta es válida en Estados Unidos y puede hacerse válida en las farmacias minoristas participantes. La disponibilidad de la Oferta de Ahorro en Massachusetts dependerá de las leyes estatales que estén en vigor cuando el paciente presente la Oferta de Ahorro al pagar los medicamentos con cobertura. 

Esta oferta no es transferible y está limitada a una por persona. Sin validez si se hace una copia.

Las tarjetas de descuento en efectivo y otros planes que no sean de algún seguro no tendrán validez como seguro primario para esta oferta. Si el paciente cumple con los requisitos para tener beneficios en medicamentos según dichos programas, no podrá usar esta oferta. La Tarjeta de Ahorro no puede combinarse con ningún cupón, certificado, vale u oferta similar.

El paciente tiene la responsabilidad de cumplir con los requisitos de divulgación de los copagos de la compañía de seguros y de los ahorros que reciba de este programa. Es ilegal vender, comprar o comerciar con esta oferta (u ofrecer hacerlo).

Este programa es gestionado por ConnectiveRx en nombre de Novo Nordisk. Las partes se reservan el derecho de rescindir, revocar o modificar en cualquier momento esta oferta sin previo aviso. 

Detalles de la oferta:

Esta oferta es válida para los pacientes que cumplan con los requisitos y compren un surtido para un máximo de 90 días. 

(a) NOVOLOG® (inyección de insulina aspart) 100 U/mL o NOVOLOG® Mix 70/30 (suspensión inyectable de insulina aspart protamina e insulina aspart) 100 U/mL: Pague tan poco como (“PALA”) $25 por un surtido para 30 días, $50 para 60 días o $75 para 90 días por la primera marca durante un máximo de 24 meses a partir de la fecha en que se active la Tarjeta de Ahorro, sujeto a un máximo de ahorros de $100 por un surtido para 30 días (“Beneficio de ahorro”), $200 para 60 días o $300 para 90 días.

(b)  FIASP® (inyección de insulina aspart) 100 U/mL: Pague tan poco como (“PALA”) $25 por un surtido para 30 días, $50 para 60 días o $75 para 90 días durante un máximo de 24 meses a partir de la fecha en que se active la Tarjeta de Ahorro, sujeto a un máximo de ahorros de $150 por un surtido para 30 días, $300 para 60 días o $450 para 90 días.

(c) OZEMPIC® (semaglutide) injection 0.5 mg or 1 mg: Pague tan poco como (“PALA”) $25 por una receta para 1 mes, $50 por una receta para 2 meses o $25 por una receta para 3 meses durante un máximo de 24 meses a partir de la fecha en que se active la Tarjeta de Ahorro, sujeto a un máximo de ahorros de $150 por una receta para 1 mes, $300 para 2 meses o $450 para 3 meses. Un mes se define como 28 días. Para que pueda obtener la oferta “pague tan poco como $25 por una receta para 3 meses”, el paciente deberá tener una receta para un surtido para 3 meses y su plan de seguro comercial debe cubrir dicho surtido.

(d) RYBELSUS® (semaglutide) comprimidos:

  • Si usted se inscribió para la tarjeta el 31 de enero de 2020 o antes de esa fecha y tiene el número de grupo EC20024001 or EC20024003: 
    • Pague $10 por un máximo de doce surtidos de RYBELSUS® para 30 días hasta el 31 de mayo de 2021. Después del décimosegundo surtido del paciente, o bien el 1 de junio de 2021, lo que ocurra primero (la “fecha de transición”) los pacientes que no tengan cobertura en su plan comercial ya no podrán participar en este Programa.  Los pacientes que cuenten con un seguro comercial para el RYBELSUS® a la fecha de la transición, entonces pagarán tan poco como (“PALA”) $10 por un surtido para 30 días, $20 para 60 días o $30 para 90 días durante un máximo de 24 meses a partir de la fecha de activación, sujeto a un máximo de ahorros de $300 por un surtido para 30 días, $600 para 60 días o $900 para 90 días
  • Si usted se inscribió para la tarjeta el 1 de febrero de 2020 o después de esa fecha pero antes del 31 de diciembre de 2020 y tiene el número de grupo EC20024005, EC20024007, EC20024009 o EC20024011: 
    • Pague $10 por un máximo de seis surtidos de RYBELSUS® para 30 días hasta el 31 de mayo de 2021. Después del sexto surtido del paciente, o bien el 1 de junio de 2021, lo que ocurra primero (la “fecha de transición”) los pacientes que no tengan cobertura en su plan comercial para el RYBELSUS® ya no podrán participar en este Programa. Los pacientes que cuenten con un seguro comercial para el RYBELSUS® a la fecha de la transición, entonces pagarán tan poco como $10 por un surtido para 30 días, $20 para 60 días o $30 para 90 días durante un máximo de 24 meses a partir de la fecha de activación, sujeto a un máximo de ahorros de $300 por un surtido para 30 días, $600 para 60 días o $900 para 90 días
  • Si usted se inscribió para la tarjeta el 31 de diciembre de 2020 o después de esa fecha y tiene un número de grupo diferente a los que aparecen en las dos primeras viñetas: 
    • Pague tan poco como $10 por un surtido para 30 días, $20 para 60 días o $30 para 90 días durante un máximo de 24 meses a partir de la fecha de activación, sujeto a un máximo de ahorros de $300 por un surtido para 30 días, $600 para 60 días o $900 para 90 días. Oferta disponible únicamente para los pacientes que tengan seguro comercial con cobertura para el RYBELSUS®.

Si su plan de seguro comercial no cubre el RYBELSUS®, usar esta oferta le permite a su proveedor de atención médica o a su farmacia compartir información limitada con ConnectiveRx y CoverMyMeds para que, en representación de usted, inicien el papeleo o los procesos que pudieran ser necesarios para que pueda contar con la terapia.

Sr. farmacéutico:

Al surtir esta oferta, certifica que no ha presentado una reclamación de reembolso conforme a ningún programa del gobierno para esta receta o en donde la ley lo prohíba. La participación en este programa debe cumplir con las leyes y normas pertinentes como farmacéutico. Al participar en este programa, certifica que cumplirá con los criterios de elegibilidad y con los términos y condiciones que aquí se describen. Asimismo, certifica que no buscará obtener reembolso por ningún beneficio que reciba mediante esta tarjeta.   

Instrucciones para el farmacéutico para un paciente con terceros elegibles: Envíe la reclamación al tercero principal responsable del pago y después envíe el saldo a CHANGE HEALTHCARE como segundo responsable del pago COB [coordinación de beneficios] con la cantidad de la cual el paciente es responsable y un Código de Otra Cobertura válido (p. ej. 8). Inicialmente, el paciente es responsable de la cantidad “PALA” (pague tan poco como) y la tarjeta paga hasta el Beneficio de Ahorro. La oferta excluye a los pacientes que paguen en efectivo. Recibirá el reembolso de CHANGE HEALTHCARE. Para las preguntas acerca del procesamiento en línea de CHANGE HEALTHCARE, llame al Servicio de Asistencia al 1–800–433–4893. 

Fiasp®, NovoCare®, NovoLog®, NovoLog® Mix 70/30, Ozempic®, y RYBELSUS® son marcas comerciales registradas de Novo Nordisk A/S.
Novo Nordisk es una marca comercial registrada de Novo Nordisk A/S.
Las demás marcas comerciales, ya sean registradas o no registradas, son propiedad de sus respectivos propietarios.

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