Programa de Tarjeta de Ahorro para diabetes

Tarjeta de Ahorro Novo Nordisk

Para canjear esta oferta, el paciente debe tener una receta válida para la marca que se surtirá. La receta debe tener un número de identificación del proveedor que emite la receta válido. Esta oferta no es válida cuando el costo total del medicamento recetado es elegible para el reembolso a través de un plan de seguro u otro programa de salud o de beneficios de farmacia. Los medicamentos que se surtan antes de la inscripción en este programa no calificarán para la asistencia para el copago y no podrán ser reembolsados. La activación de su oferta de ahorro es válida por un máximo de 48 meses a partir de la fecha de inscripción. Al usar esta oferta, certifica que reúne los criterios de elegibilidad y que se ajustará a los términos y condiciones que se describen aquí. También certifica que no solicitará el reembolso de los beneficios obtenidos a través de esta oferta. Los criterios de elegibilidad, las restricciones y los detalles de la oferta de Novo Nordisk pueden cambiar ocasionalmente. Para acceder a la última versión, visite esta página web. Podría solicitarse la reconfirmación de la información del paciente de forma periódica para garantizar la precisión de los datos y el cumplimiento de los términos. Los pacientes que tengan preguntas sobre la Oferta de ahorro pueden llamar al 1-877-304-6855.

Esta oferta solo es válida en los Estados Unidos y sus territorios, a menos que exista una prohibición legal, y se puede canjear en farmacias minoristas participantes. La disponibilidad de la Oferta de ahorro en Massachusetts dependerá de la ley estatal vigente en el momento en que el paciente presente la Oferta de ahorro para pagar por sus medicamentos cubiertos. 

Esta oferta no es transferible y se limita a una oferta por persona. No es válida si se reproduce.

Es ilegal vender, comprar o comercializar esta oferta, u ofrecer hacerlo.

Este programa no es un seguro de salud. Este programa es administrado por ConnectiveRx, que actúa en representación de Novo Nordisk. Las partes se reservan el derecho a rescindir, anular o enmendar esta oferta sin aviso y en cualquier momento.

Detalles de la oferta:

OZEMPIC® (semaglutide): Esta oferta es válida para pacientes elegibles que compren un suministro de hasta 90 días. Los pacientes solo pueden participar en este programa si se les ha recetado Ozempic® para una indicación aprobada por la FDA que figure en la etiqueta de Ozempic®.

Para pacientes con seguro comercial que tienen cobertura para OZEMPIC® (semaglutide) injection 0.5 mg, 1 mg or 2 mg:

Pague tan solo (“PTS”) $25, con sujeción a un ahorro máximo de $100 por receta para un mes, $200 por receta para dos meses o $300 por receta para tres meses. Un mes se define como un plazo de 28 días. Para obtener la oferta “PTS $25 por receta para tres meses”, el paciente debe tener y surtir una receta para un suministro para tres meses, y su plan de seguro comercial debe ofrecer cobertura para un surtido para tres meses.

Para pacientes con seguro comercial que tienen cobertura para OZEMPIC® (semaglutide) tablets 1.5 mg, 4 mg, 9 mg:

 Pague tan solo (“PTS”) $25, con sujeción a un ahorro máximo de $100 por receta para un mes, $200 por receta para dos meses o $300 por receta para tres meses. Un mes se define como un plazo de 30 días. Para obtener la oferta “PTS $25 por receta para tres meses”, el paciente debe tener y surtir una receta para un suministro para tres meses, y su plan de seguro comercial debe ofrecer cobertura para un surtido para tres meses.

Términos y condiciones de la Oferta de ahorro para el copago comercial:

  • El paciente no es elegible si está inscrito en un programa de atención médica federal o estatal con cobertura de medicamentos recetados, como Medicaid, Medicare, VA, DOD, TRICARE o un programa de atención médica federal o estatal similar (cada uno un programa del gobierno), o si rige alguna prohibición legal.  Aclaración: El Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (Federal Employees Health Benefits, FEHB), los Planes de Atención Médica Asequible (Health Exchange) y los seguros proporcionados a través de planes para empleados estatales NO se consideran programas de atención médica del gobierno federal o estatal a los fines de esta oferta de ahorro (la “Oferta de ahorro”). 
  • Debe reunir los requisitos de la Oferta de ahorro de Ozempic® cada vez que use la tarjeta.
  • La Oferta de ahorro de Ozempic® está sujeta a un límite por surtido mensual.  Los beneficios de la Oferta de ahorro se definen a criterio de Novo Nordisk y pueden cambiar sin aviso.
  • Las tarjetas de descuento en efectivo y otros planes que no pertenecen al seguro no son válidos como seguro primario en virtud de esta oferta. Si el paciente es elegible para obtener beneficios en medicamentos en virtud de tales programas, no podrá usar esta oferta.
  • Esta Oferta de ahorro se puede combinar con una oferta mediante vale electrónico automático del fabricante (en farmacias participantes), pero no se puede combinar con otros cupones, descuentos por pago por cuenta propia, certificados, vales u ofertas similares. Este uso prohibido de la Oferta de ahorro se extiende, sin limitaciones, a todo programa ofrecido por pagadores externos o directores de beneficios de farmacia, o un agente de estos últimos, que modifique las obligaciones de costo compartido. No es necesario realizar otras compras.
  • El paciente debe ceñirse a todos los requisitos de divulgación de copagos de su compañía de seguros, lo que incluye la divulgación de los ahorros obtenidos a través de este programa. La intención de Novo Nordisk es que todos los ahorros de esta oferta sean acumulables para el paciente y que se apliquen a las obligaciones y los límites máximos de gastos de bolsillo del paciente, incluidos los copagos, coseguros y deducibles pertinentes. Algunos planes de seguro han establecido programas que requieren que se inscriba en un programa de asistencia para el copago del fabricante, como los siguientes:
    • programas en los cuales los pagos realizados por usted subsidiados por los programas de ofertas de ahorro del fabricante no cuentan para el deducible u otro costo compartido que el paciente deba pagar de su bolsillo (por ejemplo, programas de ajustes acumulados);
    • programas que ajustan los costos compartidos de bolsillo del paciente en función de la disponibilidad de una oferta de ahorro del fabricante (por ejemplo, programas de maximización).

Si su aseguradora ha implementado estos tipos de programas, usted no será elegible para usar este programa de ahorros y se compromete a no usarlo, y Novo Nordisk se reserva el derecho de reducir o interrumpir su asistencia financiera en virtud de este programa de ahorros, lo que incluye, entre otras cosas, reducir su beneficio de ahorro máximo por reclamo o su beneficio de ahorro máximo anual. Si se entera de que su compañía de seguro o su plan de salud ha implementado un programa de ajustes acumulados o un programa de maximización de copagos, usted se compromete a no usar esta oferta de aquí en adelante y a informar a Novo Nordisk. Dado que tal vez no sepa si está sujeto a un programa de ajustes acumulados o a un programa de maximización de copagos al inscribirse en el programa de ahorro de Novo Nordisk, Novo Nordisk supervisará los datos de uso del programa y se reserva el derecho a reducir, interrumpir o modificar de otra manera esta Oferta de ahorro en cualquier momento, con o sin aviso.

Detalles de la Oferta para pago por cuenta propia de Ozempic®:

Oferta para pago por cuenta propia para pacientes con seguro sin cobertura para Ozempic® o pacientes que pagan por cuenta propia o deciden procesar el pedido por fuera de su plan de seguro: 

OZEMPIC® (semaglutide) injection 0.5 mg, 1 mg, or 2 mg:

Detalles de la Oferta para pago por cuenta propia de Ozempic® Injection

Código nacional del fármaco (NDC) 

Descripción 

Precio para el paciente con la Oferta por tiempo limitadoa

El precio para el paciente con la Oferta por tiempo limitado está disponible para pacientes nuevos (según se define a continuación) que reúnen los requisitos de la Oferta por tiempo limitado. Esta oferta se aplica, como máximo, a los dos (2) primeros surtidos mensuales durante el período de la oferta correspondiente. En caso de realizar un tercer surtido, el precio equivaldrá al precio para el paciente de la Oferta estándarb. 

1 mesc

2 mesc

3 mesc


00169-4181-13

Ozempic® en dosis de 0.25 mg o 0.5 mg; 1 pluma de 3 ml

$199.00

NA

NA


Código nacional del fármaco (NDC)

Descripción 

Precio para el paciente de la Oferta estándarb

1 mesc

2 mesc

3 mesc


00169-4181-13

Ozempic® - en dosis de 0.25 mg o 0.5 mg; 1 pluma de 3 ml

$349.00

$698.00

$1,047.00


00169-4130-13

Ozempic® en dosis de 1 mg, 1 pluma

$349.00

$698.00

$1,047.00


00169-4772-12

Ozempic® en dosis de 2 mg, 1 pluma

$499.00

$998.00

$1,497.00

Precio para el paciente con la Oferta por tiempo limitadoa
El precio para el paciente con la Oferta por tiempo limitado está disponible para pacientes nuevos (según se define a continuación) que reúnen los requisitos de la Oferta por tiempo limitado. Esta oferta se aplica, como máximo, a los dos (2) primeros surtidos mensuales durante el período de la oferta correspondiente. En caso de realizar un tercer surtido, el precio equivaldrá al precio para el paciente de la Oferta estándarb. 


Código nacional del fármaco (NDC) 
00169-4181-13

Descripción
Ozempic® en dosis de 0.25 mg o 0.5 mg; 1 pluma de 3 ml

1 mesc 2 mesc 3 Mesc
$199.00 NA NA

Precio para el paciente de la Oferta estándarb


Código nacional del fármaco (NDC)
00169-4181-13

Descripción
Ozempic® en dosis de 0.25 mg o 0.5 mg; 1 pluma de 3 ml

1 mesc 2 mesc 3 mesc
$349.00 $698.00 $1,047.00

Código nacional del fármaco (NDC)
00169-4130-13

Descripción
Ozempic® en dosis de 1 mg, 1 pluma

1 mesc 2 mesc 3 mesc
$349.00 $698.00 $1,047.00

Código nacional del fármaco (NDC)
00169-4772-12

Descripción
Ozempic® en dosis de 2 mg, 1 pluma

1 mesc 2 mesc 3 mesc
$499.00 $998.00 $1,497.00

aRequisitos de la Oferta por tiempo limitado:

  • Pacientes nuevos: a los fines de la Oferta por tiempo limitado, un “paciente nuevo” es un paciente nuevo en la Oferta de ahorro de Ozempic® que no ha participado en ninguna Oferta de ahorro de Ozempic® anterior en los últimos 365 días.

  • Para Ozempic® injection, los pacientes elegibles pueden usar la Oferta por tiempo limitado siempre y cuando canjeen la oferta y la receta se surta antes del 6/30/2026.   Esta Oferta por tiempo limitado es para los primeros dos (2) surtidos mensuales; el tercer surtido tendrá el precio de la Oferta estándar. 

bOferta estándar:

  • Los precios de la Oferta estándar se aplican a pacientes que no son elegibles para la Oferta por tiempo limitado. 

cPara Ozempic Injection®, el surtido para “1 mes” hace referencia a una caja de una pluma Ozempic®, el surtido para “2 meses” hace referencia a dos cajas de una pluma Ozempic® cada una, y el surtido para “3 meses” hace referencia a tres cajas de una pluma Ozempic® cada una.

OZEMPIC® (semaglutide) tablets 1.5 mg, 4 mg, 9 mg: 

Detalles de la Oferta para pago por cuenta propia de Ozempic® Tablets:

Código nacional del fármaco (NDC) 

Descripción 

Precio para el paciente con la Oferta estándar 

1 mesd

2 mesd

3 mesd


00169-1715-30

Envase de Ozempic® 1.5 mg
30 tablets

$149.00

$298.00

$447.00


00169-1704-15

Envase de Ozempic® 4 mg
30 tablets

$199.00

$398.00

$597.00


00169-1709-30

Envase de Ozempic® 9 mg
30 tablets

$299.00

$598.00

$897.00

Precio para el paciente con la Oferta estándar 


Código nacional del fármaco (NDC) 
00169-1715-30

Descripción
Envase de Ozempic® 1.5 mg 30 tablets

1 mesd 2 mesd 3 mesd
$149.00 $298.00 $447.00

Código nacional del fármaco (NDC) 
00169-1704-15

Descripción
Envase de Ozempic® 4 mg 30 tablets

1 mesd 2 mesd 3 mesd
$199.00 $398.00 $597.00

Código nacional del fármaco (NDC) 
00169-1709-30

Descripción
Envase de Ozempic® 9 mg 30 tablets

1 mesd 2 mesd 3 mesd
$299.00 $598.00 $897.00

dPara Ozempic® tablets, un surtido para “1 mes” hace referencia a un envase de 30 comprimidos, que equivale a un suministro para 30 días; un surtido para “2 meses” hace referencia a dos envases de 30 comprimidos cada uno, que equivale a un suministro para 60 días, y un surtido para “3 meses” hace referencia a tres envases de 30 comprimidos, que equivale a un suministro para 90 días.

Términos y condiciones de la Oferta para pago por cuenta propia:

  • Debe reunir los requisitos de la Oferta para pago por cuenta propia de Ozempic® cada vez que use esta oferta.
  • Esta oferta opera por fuera de cualquier seguro de terceros y no es válida para recetas cubiertas o reclamadas para obtener un reembolso, ya sea total o parcial, a través de Medicare, VA, DoD, Tricare o programas estatales o federales similares, incluido cualquier programa de asistencia farmacéutica estatal o seguro comercial o privado.
  • Usted (y cualquier persona que actúe en su nombre) acepta no pedir el pago o aceptar el reembolso de costos de bolsillo de Ozempic® adquirido con esta oferta de parte de ningún seguro, incluidos los seguros comerciales o programas de salud estatales, federales o gubernamentales (como Medicare, VA, DOD, TRICARE, Medicaid, entre otros), cuentas de reembolsos de gastos médicos ni ningún otro pagador externo, y usted no aplicará esos costos a deducibles o requisitos de gastos reales de bolsillo.  
  • Si tiene Medicare, Medicare Parte D, un plan de medicamentos recetados de Medicare Advantage o cualquier otro plan de seguro de salud estatal o federal, usted acepta lo siguiente:
    • No le pedirá a su seguro que le devuelva el dinero que pagó por cuenta propia por su medicamento utilizando esta oferta.
    • No intentará que el costo de este medicamento cuente para el deducible o límite de gastos de bolsillo de su seguro.
    • Si su seguro le consulta por este medicamento recetado, le dirá que lo compró por fuera del plan de medicamentos recetados, usando la Oferta de pago por cuenta propia de Ozempic®, y que no solicitará el rembolso ni presentará un reclamo por este medicamento recetado.
  • La compra del medicamento recetado a través de este programa no está supeditada a compras actuales o futuras de Ozempic® u otros artículos o servicios que podrían facturarse a través de un programa del gobierno. 

Si su plan de seguro participa en un programa de financiación alternativo (alternate funding program, AFP) o en un acuerdo similar que requiere que solicite la Oferta para pago por cuenta propia de Ozempic® o que solicite cobertura a través de un proveedor de financiación alternativo como condición para cubrir Ozempic®, usted no será elegible para usar la Oferta de ahorro de Ozempic®. Los AFP son programas en los que la cobertura, el reembolso y los costos de bolsillo están ligados a la disponibilidad de programas de copago del fabricante u otros programas de asistencia financiera, y pueden demorar, denegar, limitar o retener la cobertura, o excluir productos, a menos que el paciente use la Oferta para pago por cuenta propia de Ozempic®. Usted acepta notificar al Programa de Ofertas de Ahorro de Ozempic® si está inscrito en dichos programas o si se inscribe posteriormente. Novo Nordisk se reserva el derecho, a su exclusivo criterio y con o sin aviso, a reducir, modificar o interrumpir el ofrecimiento de ahorros en cualquier momento, incluso si su seguro comercial deja de cubrir Ozempic® o exige el uso de la oferta. Usted debe reunir todos los requisitos de elegibilidad y cumplir con todos los términos y condiciones cada vez que use la oferta.

RYBELSUS® (semaglutide) tablets 7 mg or 14 mg: Esta oferta es válida para pacientes elegibles que compren un suministro de hasta 3 meses de RYBELSUS® de 7 mg o 14 mg. RYBELSUS® de 3 mg se limita a una receta de hasta un mes (suministro para 30 días) por canje de la Oferta de ahorro.

  • Para pacientes con un seguro comercial que cubre RYBELSUS® a los que se les recetó RYBELSUS® de 3 mg: A partir del 2 de enero de 2026, podrán pagar tan solo (“PTS”) $25, con sujeción a un ahorro máximo de $100 por cada receta para un mes. Un mes se define como un plazo de 30 días. Esta concentración se limita a una receta de un mes por canje de la Oferta de ahorro. La oferta excluye a los pacientes que pagan con dinero en efectivo.
  • Para pacientes con un seguro comercial que cubre RYBELSUS® a los que se les recetó RYBELSUS® de 7 mg o 14 mg: A partir del 2 de enero de 2026, pague tan solo (“PTS”) $25, con sujeción a un ahorro máximo de $100 por receta para un mes, $200 por receta para dos meses o $300 por receta para tres meses. Un mes se define como un plazo de 30 días. Para obtener la oferta “PTS $25 por receta para tres meses”, el paciente debe tener y surtir una receta para un suministro para tres meses, y su plan de seguro comercial debe ofrecer cobertura para un surtido para tres meses. La oferta excluye a los pacientes que pagan con dinero en efectivo.

Farmacéutico:

Cuando aplica esta oferta, certifica que no ha presentado un reclamo de reembolso a través de un programa del gobierno para esta receta, o en los casos en que está prohibido por ley. La participación en este programa debe ceñirse a todas las leyes y normas vigentes para proveedores de farmacia. Al participar en este programa, certifica que reúne los criterios de elegibilidad y que se ajusta a los términos y condiciones que se describen aquí. También certifica que no solicitará el reembolso de beneficios obtenidos a través de esta oferta. Al aplicar esta oferta, acepta que los pacientes inscritos en un programa de atención médica federal o estatal no pueden usar este programa, incluso si optan por el procesamiento como pacientes sin seguro (es decir, pacientes que pagan por su cuenta). También certifica que no solicitará el reembolso de beneficios obtenidos a través de esta oferta.

Instrucciones para el farmacéutico para Ozempic®:

  • Para pacientes con un seguro comercial que cubre el producto: Presente el reclamo al seguro principal del paciente en primer lugar y, luego, presente el saldo de bolsillo restante a SS&C Health como pagador secundario, utilizando el código BIN/PCN/GRP/ID que se encuentra en la oferta de ahorro y con el código de cobertura 08. Luego de aplicar la oferta de ahorro, cóbrele el costo de bolsillo restante al paciente que figura en el reclamo adjudicado. SS&C Health rembolsará a la farmacia.
  • Para pacientes con un seguro comercial que no cubre el producto: Si el seguro del paciente no cubre Ozempic®, deje el reclamo principal como rechazado y presente el reclamo a SS&C Health como pagador secundario, utilizando el código BIN/PCN/GRP/ID que se encuentra en la Oferta de ahorro y con el código de cobertura 03.  Cobre al paciente la suma de bolsillo reducida que figura en el reclamo adjudicado. SS&C Health rembolsará a la farmacia.  
  • Para pacientes que pagan por cuenta propia o que deciden procesar el pedido por fuera de su plan de seguro: Presente el reclamo principal a SS&C Health, utilizando el código BIN/PCN/GRP/ID que se encuentra en la Oferta de ahorro y con el código de cobertura 00 o 01. Cobre al paciente la suma de bolsillo reducida que figura en el reclamo adjudicado. SS&C Health rembolsará a la farmacia.
  • Informe a cada paciente elegible para Medicare Parte D u otro seguro del gobierno pertinente que use la Oferta para pago por cuenta propia que no debe presentar la compra para que se incluya en los cálculos de gastos de bolsillo de los beneficios del seguro, como los gastos reales de bolsillo (True Out-of-Pocket Costs, TrOOP) de Medicare Parte D.  
  • La farmacia debe presentar el reclamo dentro de los 180 días posteriores a la fecha de surtido del medicamento recetado. Si tiene preguntas sobre el procesamiento en línea de SS&C, llame a la Mesa de Ayuda de la farmacia, al 1-844-373-0987.

Instrucciones para el farmacéutico para RYBELSUS®:

  • Para pacientes con un seguro comercial que cubre el producto: Presente el reclamo al seguro principal del paciente en primer lugar y, luego, presente el saldo restante a SS&C Health como pagador secundario, como factura del copago únicamente, utilizando el código BIN 019158 y con el código de cobertura válido 08. El paciente es responsable inicialmente de la suma PTS, y la oferta pagará hasta el Beneficio de ahorro. SS&C Health otorgará un reembolso.
  • La farmacia debe presentar el reclamo dentro de los 180 días posteriores a la fecha de surtido del medicamento recetado. Si tiene preguntas sobre el procesamiento en línea de SS&C, llame a la Mesa de Ayuda de la farmacia, al 1-844-373-0987.

Recetas con envío por correo

Si surte su medicamento recetado a través de una farmacia que realiza envíos por correo o si no puede procesar esta oferta en una farmacia local, podría calificar para recibir un reembolso por los costos de bolsillo de los medicamentos.

  1. Descargue, imprima y complete el formulario de reembolso que se encuentra en ReembolsoNovo.com
  2. Envíe por correo el formulario de reembolso junto con la siguiente información:
    1. Una copia de la oferta de ahorro de Novo Nordisk, incluido el número de GRP de 10 dígitos (que comienza con EC o AC) y el número de ID de 11 dígitos
    2. El comprobante de compra original (recibo original de la farmacia con el nombre y la dirección del paciente, el nombre de la farmacia, el nombre del producto, el NDC, el número de receta, la fecha de surtido, la cantidad, el precio general y copago o gasto de bolsillo que pagó)
    3. Una fotocopia legible del frente y dorso de su tarjeta del seguro de medicamentos recetados principal

Envíe toda la información por correo a la siguiente dirección:

Novo Nordisk Savings Offer Claims Processing Dept.
PO Box 2355
Morristown, NJ 07962

Espere entre 6 y 8 semanas para recibir el reembolso. Los reembolsos están sujetos a los términos y condiciones del programa, así como a los criterios de elegibilidad. Las solicitudes se deben recibir dentro de los 180 días posteriores a la fecha de surtido del medicamento recetado. Los medicamentos que se surtan antes de la inscripción en este programa no calificarán para la asistencia para el copago y no podrán ser reembolsados.