Elegibilidad y restricciones para el programa de tarjeta de ahorro Novo Nordisk 

Para hacer válida esta oferta, el paciente debe tener una receta vigente de la marca que se le surtirá. Se requiere que la receta incluya el número de identificación de quien la prescribe. El paciente no reúne los requisitos si participa, si busca obtener reembolso o si presenta una reclamación de reembolso en algún programa de atención médica federal o estatal con cobertura para medicamentos con receta, como Medicaid, Medicare, Medigap, VA, DOD, TRICARE o alguno similar ya sea federal o estatal (todos programas del gobierno), o bien en donde las leyes lo prohíban. El paciente deberá estar inscrito y buscar obtener un reembolso o presentar una reclamación de reembolso en algún plan de seguro comercial. La marca y la receta que se surtirá deberán estar cubiertas por el plan de seguro comercial del paciente. La oferta excluye a los pacientes que paguen en efectivo. Esta oferta no puede canjearse por efectivo.  Al usar esta oferta, hace constar que cumple con los criterios de elegibilidad y que cumplirá con los términos y condiciones que aquí se describen, y que no buscará obtener reembolso por ningún beneficio que haya recibido mediante esta tarjeta. Los criterios de elegibilidad y las restricciones de Novo Nordisk, así como los detalles de las ofertas pueden cambiar de vez en cuando; consulte la versión más reciente en esta página web. Periódicamente podríamos solicitarle una reconfirmación de la información para asegurar que los datos son correctos y que se cumple con las condiciones. Los pacientes que tengan preguntas sobre la Tarjeta de Ahorro pueden llamar al 1‑844‑590‑0570. 

Esta oferta es válida en Estados Unidos y puede hacerse válida en las farmacias minoristas participantes. La disponibilidad de la Oferta de Ahorro en Massachusetts dependerá de las leyes estatales que estén en vigor cuando el paciente presente la Oferta de Ahorro al pagar los medicamentos con cobertura. Sin validez en donde esté sujeta a impuestos, restringida o prohibida por ley. Esta oferta no es transferible y está limitada a una por persona. Sin validez si se hace una copia.  

Las tarjetas de descuento en efectivo y otros planes que no sean de algún seguro no tendrán validez como seguro primario para esta oferta. Si el paciente cumple con los requisitos para tener beneficios en medicamentos según dichos programas, no podrá usar esta oferta. La Tarjeta de Ahorro no puede combinarse con ningún cupón, certificado, vale u oferta similar.  

El paciente tiene la responsabilidad de cumplir con los requisitos de divulgación de los copagos de la compañía de seguros y de los ahorros que reciba de este programa. Es ilegal (ofrecer) vender, comprar o comerciar con esta oferta (u ofrecer hacerlo).  

Este programa es gestionado por ConnectiveRx en nombre de Novo Nordisk. Las partes se reservan el derecho de rescindir, revocar o modificar en cualquier momento esta oferta sin previo aviso.

Detalles de la oferta:

Pague tan poco como $0 por surtir una receta; sujeto a un ahorro máximo de $12,000 por año natural. Algunos de los productos cubiertos por este programa son NovoSeven® RT (factor VIIa de coagulación, recombinante), Novoeight® (factor antihemofílico, recombinante), Tretten® (factor XIII de coagulación subunidad-A [recombinante]), Rebinyn® factor IX de coagulación (recombinante), glicopegilado y Esperoct® [factor antihemofílico (recombinante), glicopegilado-exei]. 

Sr. farmacéutico:  

Al surtir esta oferta, certifica que no ha presentado una reclamación de reembolso conforme a ningún programa del gobierno para esta receta o en donde la ley lo prohíba. La participación en este programa debe cumplir con las leyes y normas pertinentes como farmacéutico. Al participar en este programa, certifica que cumplirá con los criterios de elegibilidad y con los términos y condiciones que aquí se describen. Asimismo, certifica que no buscará obtener reembolso por ningún beneficio que reciba mediante esta tarjeta. 

Instrucciones para el farmacéutico para un paciente con terceros elegibles:  

Envíe primero la reclamación al tercero principal responsable del pago y después envíe el saldo a CHANGE HEALTHCARE como segundo responsable del pago COB [coordinación de beneficios] con la cantidad de la cual el paciente es responsable y un Código de Otra Cobertura válido (p. ej. 8). Inicialmente, el paciente es responsable de la cantidad “PALA” (pague tan poco como) y la tarjeta paga hasta el Beneficio de Ahorro. Recibirá el reembolso de CHANGE HEALTHCARE. 

Instrucciones para el proveedor:   

Envíe la reclamación y el formulario lleno de gastos de copago al Centro de Procesamiento de Reclamaciones Connective Rx.  La participación en este programa debe cumplir con las leyes y normas pertinentes como proveedor. Al participar en este programa, certifica que cumplirá con los criterios de elegibilidad y con los términos y condiciones que aquí se describen. Asimismo, certifica que no buscará obtener reembolso por ningún beneficio que reciba por esta oferta. Recibirá el reembolso de Connective Rx. Para las preguntas sobre el procesamiento de reembolsos, llame a Atención al Cliente al 844-590-0570.

Esperoct®, Novoeight®, NovoSeven®, Rebinyn® y Tretten® son marcas comerciales registradas de Novo Nordisk Health Care AG.
NovoCare® es una marca comercial registrada de Novo Nordisk A/S.
Novo Nordisk es una marca comercial registrada de Novo Nordisk A/S.
Las demás marcas comerciales, ya sean registradas o no registradas, son propiedad de sus respectivos propietarios.
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